Meer dan 50 jaar is onze voorziening van medicijnen zonder grote zorgen geweest. Ze waren altijd op voorraad en het assortiment werd almaar groter. De kosten liepen wel behoorlijk op, maar overheid en verzekeringen dekten een steeds groter wordend palet.
De laatste 10 tot 15 jaar gaat dit systeem steeds meer kraken. Om kosten te besparen ‘bezuinigt’ de overheid op de uitgaven voor de gezondheidszorg. Eigenlijk een verkeerde woordkeuze: de uitgaven voor de gezondheidszorg nemen elk jaar toe, maar kunnen onze eisen en wensen niet bij benen. Van de gelikte PR van de ziektekostenverzekeraars, ‘kijk wat we dit jaar weer meer dekken dan vorig jaar,’ zou de politiek nog kunnen leren. Ook halen we steeds meer van onze medicijnen uit Aziatische landen omdat ze die daar dank zij de lage lonen veel goedkoper kunnen produceren. We hebben onze fabrieken daarom daar naartoe gebracht is veelal het verhaal; en nu zitten we maar al te vaak met onvoorziene gevolgen. Vooral vanaf het moment in 2021 dat het containerschip Evergreen het Suezkanaal blokkeerde, is de wereldhandel van slag. De zo betrouwbare medicijnleverantie door onze apothekers is af en toe ernstig in het gedrang gekomen. De geopolitieke ontwikkelingen sindsdien hebben de situatie alleen maar verergerd en gecompliceerd.
Dit is de verhaallijn zoals die veelal wordt gehoord. Daar valt veel op af te dingen. 50 jaar ervaring in de wereldwijde industriële chemie voor de vervaardiging van de werkzame bestanddelen voor onze medicijnen laat een heel andere dynamiek zien. Niet dat onze problemen daarmee snel zijn op te lossen, maar een goed begrip van het verleden kan het uitzetten van een betere strategie voor de toekomst helpen.
Een kort historisch overzicht van de geneesmiddelvoorziening in Azië
Tot de jaren 60 van de vorige eeuw was de voorziening met geneesmiddelen nauwelijks georganiseerd. Voor grote groepen van de bevolking waren ze er simpel niet of was men aangewezen op traditionele, niet westerse middelen. Overigens niet perse onwerkzaam. De gegoede kringen konden zich de aanschaf van voorverpakte, geformuleerde medicijnen, zoals we die uit onze apotheek kennen, uit Europa of Amerika veroorloven. De prijzen waren heel hoog en onze verdiensten maximaal.
Tot ver in de vorige eeuw waren infecties wereldwijd een groot probleem. In de Eerste Wereldoorlog vielen meer doden door infecties dan door kogels en bommen. De maatschappelijke druk naar de beschikbaarheid van goede en goedkope middelen was zeer groot. Het eerste echte antwoord, in 1935, waren de sulfonamides van het Duitse IG Farben (de voorloper van Bayer, BASF en Hoechst). Vanaf WO II nemen de penicillines en later de cefasporines die belangrijke rol in de Westerse wereld over. Vanaf 1980 zijn de sulfa’s op enkele producten na uit de westerse markten verdwenen. Maar ze hadden ondertussen wel hun weg naar met name India en China gevonden. Ze zijn en waren goedkoop, werken goed en zijn met relatief eenvoudige chemie op grote en kleine schaal te maken. Het aantal producenten in zowel China als India liep in de vele tientallen. Geen grote namen of grote fabrieken, maar het vestigde wel een industrietak die de chemie van medicijnen kon hanteren. Ook export naar de rest van de wereld kwam op gang, maar bleef klein vanwege de opkomst van de semisynthetische Pen’s en Cef’s.
De Pen’s en Cef’s veroveren de wereld
De semi-synthetische penicillines, met name Ampicilline en Amoxicilline (nog steeds bij verre in volume het grootse antibioticum) nemen vanaf de jaren ‘60 de westerse markten over. De Aziatische landen blijven achter om twee redenen. Import van de kant en klare, geformuleerde producten is veel te duur vanwege de Europese en Amerikaanse hegemonie. Eigen productie strandt op de lastige fermentatieve bereiding (schimmelcultuur) van de sleutelgrondstof Pen G. India en China hebben geen historische sterktes in fermentaties, zeker niet in het hanteren van de notoir lastige bewerkingen met de penicillineschimmel. Japan heeft wel een traditie op dat gebied en is dan ook het eerste Aziatische land met een eigen Pen en Cef productie. Tijdens WO II liepen al de eerste fermentaties.
De situatie veranderde met de komst van de industriële bereiding van de sleutelgrondstoffen 6-APA ( 6-aminopenillaanzuur) en 7-ADCA (7-desacetoxycefalosporaanzuur) met Gist-Brocades als hoofdrol speler. De basis voor deze producten is weliswaar dezelfde lastige, eerder genoemde fermentatie, maar deze producten zijn stabieler en langer houdbaar en kwamen buiten het domein van de farmaceutische industrie met een veel meer competitieve prijszetting als gevolg. India ging in grote getale over op de import van 6-APA en naderhand 7-ADCA als ook de import van de synthetische onderdelen D(-)fenylglycine en D(-)p-hydroxyfenylglycine (beide met DSM Andeno als grootste leverancier) voor de grote Pen’s en Cef’s van de tweede helft van de vorige eeuw. China bleef achter om politieke redenen ( Mao) en verdenkingen van allergie veroorzaakt door penicillines. De productie van de sulfa’s ging in beide landen volop door. Ze kregen de bijnaam ‘Penicillines voor de arme man’.
Grote thuismarkten
Belangrijk voor het goede begrip van de omvang van de markten voor deze basismedicijnen is het aantal mensen dat over deze producten kan beschikken; door een verzekering, een goede infrastructuur en/of hun financiële positie. Onderstaande tabel geeft een ruwe indruk van het aantal mensen (in miljoenen) dat bereikbaar was of is voor deze medicijnen.
| 1985 | 2025 | |
| Noord-Amerika | 400 | 500 |
| Europa | 500 | 700 |
| India | 400 | 1.000 |
| China | 800 | 1.000 |
| Japan | 100 | 110 |
Enkel en alleen deze enorme thuismarkten maken lokale producties in landen als India en China aantrekkelijk. Export hoeft helemaal geen issue te zijn. Echt grootschalige productie zoals in de petrochemie en de bulkchemie is ook niet nodig of voordeliger. De benodigde fijnchemische kennis leent zich eigenlijk het beste voor kleinschalige producties, en hoeft niet per se bijzonder efficiënt te zijn, zeker niet wanneer de grondstoffen ook lokaal beschikbaar zijn. Bedenk dat de volumes, zeker in de jaren ‘80, klein zijn. Met een paar duizend kilo van een sulfa of een penicilline kun je al heel wat pillen formuleren. Kwaliteit is natuurlijk een belangrijk punt. Maar bij de meeste van de betreffende producten is het niet zo moeilijk om door (her)kristallisatie eventuele verontreinigen te verwijderen. Het is dan ook meer het grote aantal producenten dat elkaar scherp houdt op kwaliteit, dan een stevige nationale wetgeving en handhaving. Aldus kun je in India of China al in elke provincie een winstgevende productie van diverse medicijnen verwachten.
De ontwikkelingen bij DSM/Gist-Brocades als voorbeeld
Rond 1980 hadden we vanuit Nederland tientallen afnemers in India. Het betrof de sleutelgrondstoffen voor de grote antibiotica van die tijd, met name voor Ampicilline, Amoxicilline en het volledig synthetische Trimetoprim (in combinatie met de sulfamethoxazool nog volop in gebruik bij blaasontsteking). China was nog niet in beeld vanwege de gesloten economie en de gevolgen van ‘De Grote Sprong Voorwaarts’ van Mao. Naderhand kwamen daar de sleutelstoffen voor de grote cefalosporines bij zoals voor Cefalexine, Cefadroxil en Cefradine. Ook landen als Pakistan, Iran, Bangladesh, Thailand en de Filipijnen begonnen met producties voor hun thuismarkten. India zette de toon met als visie 1) verdere terugwaartse integratie van alle synthetische producten, 2) een uiteindelijke eigen fermentatie van Pen G (of Pen V) en 3) de opbouw van een exportpositie. De westerse leveranciers wilden dit zo veel mogelijk vermijden of op zijn minst uitstellen.
Anekdotisch is de gang van zaken bij DSM Andeno in Venlo rond 1985. Onze Indiase klanten wisten maar al te goed dat de beste kennis voor de producten die ze kochten ook bij ons aanwezig was. Het aantal aanbiedingen om met hen in India in zee te gaan voor lokale productie aldaar was legio. We hoefden in een op te richten 50/50 joint-venture alleen maar onze kennis in te brengen. Financiering en uitvoering zoude zij wel doen. Het werd mijn taak om dit zo lang mogelijk uit te stellen zonder de klanten te verliezen. Dat hebben we twee jaar vol kunnen houden onder andere door te zeggen dat we zelf naar India zouden komen als de markt daar volgens ons rijp voor was. En door ondertussen op papier met een onverdachte Indiase partner en de Indiase overheid alle bureaucratie en vergunningen voor een eigen opstart gereed te maken. “We komen er aan”.
De Indiase tamtam volgde ons met argusogen. Diverse van onze klanten maakten avances naar met name Italiaanse concurrenten van ons. Na twee jaar moest ik de directie melden dat we nu echt met een joint-venture in India verder moesten om afzet en winst in India enigszins veilig te stellen. De discussie in de directiekamer ging ongeveer als volgt: ‘We verdienen nu een kwartje per kilo op de afzet naar India. In een JV wordt dat een dubbeltje en dat moeten we dan ook nog delen met een Indiase partner. Maar we kunnen nu nog gratis mee. Als je nu niet mee gaat beginnen ze met andere procesleveranciers daadwerkelijk onze producten zelf te maken. Dan ben je na een paar jaar India als markt kwijt of moet je je weer inkopen door een paar miljoen op tafel te leggen.’ Het laatste is gebeurd.
Een soortgelijke discussie vond bij Gist Brocades in Delft plaats. Om de grote afzet van hun 6-APA en 7-ADCA in India te behouden was samenwerking met hun grootste klanten noodzakelijk. Na het samen gaan van DSM en Gist Brocades vanaf 1995 werden de Nederlandse belangen in India alleen maar groter en daarmee ook de noodzaak tot meer lokale aanwezigheid: ‘If you cannot beat them, join them’. Niks van productie van Nederland naar India overbrengen omdat de lonen daar zo laag zijn, maar samenwerken met de grootse klanten in JV’s, de sleutelgrondstoffen uit Nederland aanleveren en de winsten zo veel mogelijk in Nederland laten landen. Tot het punt dat de Indiase partners zo sterk worden dat de opbrengsten in Nederland onder druk komen te staan en het besluit om iets anders te gaan doen zich aa dient. Dat proces komt op gang in 2005 met de sluiting van fabrieken in Nederland, en vindt zijn afronding in de jaren daarna met het afstoten van joint ventures in India en China en elders. Een positie van mede-ontwikkelaar van penicilline (Gist 1944) tot wereldmarktleider van 1980 tot 2010 is tot een einde gekomen. Met veel gezondheidswinst voor de mensheid!
Interessant? Lees dan ook:
Chemie versus bacterie, # 71. De toekomst van de farma in drie bedrijven, no.3. Naar een holistische aanpak
Chemie versus bacterie, # 65. Grenzen aan de maakbaarheid
Is het leven maakbaar? 2.1 Van evolutie naar revolutie