In NRC van 23 juli 2022 snijdt Joost Smiers het probleem van de torenhoge medicijnprijzen aan. Hebben we Big Farma nog wel nodig? vraagt hij zich af. En hij antwoordt: nee. We kunnen de farmaceutische industrie afschaffen en de kennis van geneesmiddelen publiek bezit maken. Smiers is emeritus hoogleraar politicologie aan de Hogeschool voor de Kunsten Utrecht (HKU).
Smiers schuwt controversiële standpunten niet. Zo publiceerde hij in 2009 een boek tegen het copyright. Maar om direct een misverstand te voorkomen: hij is geen voorstander van nationalisatie van farmaceutische industrieën. Deze kunnen gewoon voortbestaan en blijven deelnemen aan de ontwikkeling van medicijnen. Maar wel in een gereguleerde sector, waar kennis van medicijnen gemeenschappelijk bezit is en van daaruit wordt geëxploiteerd. Smiers wil met zijn voorstel wél een einde maken aan het gebrek aan transparantie van de farmaceutische industrie. Waardoor de prijzen hoog zijn en het geld van de patiënten naar de aandeelhouders stroomt.
Big Farma is machtig en groot geworden
De farmaceutische industrie is vooral na de Tweede Wereldoorlog enorm gegroeid met een hoogtepunt in de jaren ’80 van de vorige eeuw; met een sterke consolidatie daarna. Een tiental ondernemingen geeft wereldwijd de toon aan. Vaak wordt gezegd dat de topbedrijven zelf weinig fundamenteel onderzoek doen; dat zouden ze grotendeels overlaten aan universiteiten en kleine firma’s. Maar van de ruim 800 nieuwe middelen die de gezaghebbende FDA deze eeuw tot de markt heeft toegelaten is van slechts enkele tientallen tamelijk eenvoudig aan te tonen dat ze zijn voortgekomen uit resultaten van universitair onderzoek. Daarentegen is bij de ontwikkeling van een werkend medicijn tot een verkoopbaar product de hoofdrol voor Big Farma weggelegd. Er is een belangrijke reden voor deze sectorstructuur: de regulering van medicijnen is steeds méér gaan kosten; en het zijn de overheden die de eisen stellen. Een miljard dollar voor de hele procedure van goedkeuring is geen uitzondering meer. Bedragen die onmogelijk kunnen worden opgebracht door kleine bedrijven, laat staan door universiteiten.
De andere kant van de medaille: de macht van grote farmaceutische bedrijven is niet gering. Wikipedia noemt onder meer: hun informatievoorsprong op artsen (samen met lobbyactiviteiten en cadeaus), financiële steun aan (officieel neutrale) organisaties in de gezondheidszorg, steun aan opleidingen (met invloed op de lesstof), en lobby’s bij ministeries en de volksvertegenwoordiging. En er komt fraude voor. Wikipedia geeft al vijf ‘settlements’ (regelingen) in de VS van meer dan 1 miljard dollar, vooral wegens ‘off-label promotion’ (verkoop voor een niet-erkende werking). En daarbij komt het fundamentele probleem dat niet duidelijk is hoeveel geld de bedrijven uitgeven aan research, ontwikkeling, marketing en productie. Kortom, in hoeverre de prijzen van medicijnen daadwerkelijk worden bepaald door de kosten; en in hoeverre door bedrijfswinsten.
Een radicale oplossing
Smiers heeft een radicale oplossing. Geen nationalisaties van industrieën; wel afschaffen van patenten. Farmaceutische ontdekkingen worden ondergebracht in een gemeenschapsbedrijf (zogeheten commons). Van daaruit bepaalt de gemeenschap ‘hoe, door wie en onder welke voorwaarden die kennis gebruikt mag worden’. Bedrijven die van die kennis gebruik maken, moeten volkomen transparant zijn in hun kostprijsberekening. Het gevolg zal een sterke daling van de prijzen van medicijnen zijn. Want de rol van aandeelhouders, ondersteund door marketing, schakelen we uit. Een indicatie kunnen we vinden in de forse prijsdalingen die voorkomen wanneer het patent op een medicijn verloopt.
En dan hebben we het nog niet eens gehad over de gevolgen voor mensen die afhankelijk zijn van medicijnen die nu niet ontwikkeld worden. Bijvoorbeeld voor lijders aan ebola, zika en tropische infectieziekten. We moeten, zegt Smiers, ‘ons niet meer overgeven aan de strategische en financiële belangen van de grote farmaceutische industrieën.’
Dit probleem vraagt al lang om een oplossing
Bij de overgang op het nieuwe systeem zal de huidige farmaceutische industrie uitgekocht moeten worden. Niet op basis van de marktwaarde van die industrieën, maar op basis van de werkelijk voor hun kennispositie betaalde kosten. Dat zal gaan om veel geld. Maar, zo zegt Smiers, we kunnen dat opbrengen omdat het om een eenmalige uitgave gaat. Terwijl tegelijkertijd de kosten van medicijnen in de apotheek sterk dalen.
Tot zover Smiers. Zijn verdienste is dat hij zich buigt over een probleem dat al enkele decennia om een oplossing vraagt. Maar is dit de goede uitweg? Inderdaad, de grote farmaceutische industrie is broodnodig aan verandering toe. Ongeveer zoals de automobielindustrie zichzelf opnieuw moet uitvinden. Want de autosector zit in de overgang naar elektrisch rijden en moet nu ook volstrekte nieuwkomers gaan toelaten.
Om hoeveel geld gaat het eigenlijk?
Maar helaas gaat de parallel niet goed op. In de farmaceutische industrie is nauwelijks tucht van de markt. We hebben geen nieuw concept voor het maken van medicijnen. We zien weinig tekenen van doorbraak uit homeopathie, natuurgeneesmiddelen of traditionele middelen uit China of India. De overgang van hoofdzakelijke synthetische middelen naar middelen op basis van biotechnologie is ook geen game changer gebleken. Integendeel, Big Farma is er stevig in gedoken en gebruikt nu de grotere complexiteit van biotech als argument voor verdere prijsopdrijving. Daar komt bij dat de marktvraag naar meer en betere geneesmiddelen nagenoeg onbegrensd is. De industrie kan bijna altijd blijven groeien, en zelf haar prijzen bepalen. Grotendeels veroorzaakt door onszelf, omdat we het levenseinde niet onder ogen willen zien. Iets waar Big Farma behendig op inspeelt.
Toch denken we niet dat het voorstel van Smiers de oplossing vormt. Om te beginnen becijfert hij niet om hoeveel geld het zal gaan. Dat zal gigantisch veel zijn, honderden miljarden. Kijk maar naar de enorme uitgaven van Big Farma (naast hun eveneens torenhoge inkomsten). En hij gaat voorbij aan de organisatorische problemen van zijn voorstel. Dit zal op internationale schaal moeten worden uitgevoerd. Niet een eenvoudig recept voor succes.
Praktische problemen
En dan: als zijn voorstel wordt uitgevoerd, hoe gaat het dan verder? De uitgaven aan medicijnontwikkeling zijn dan overheidsuitgaven geworden en zullen de wetten voor die uitgaven gaan volgen. De kosten zullen de neiging hebben steeds hoger te worden. De farmaceutische sector wordt een van de grote posten in de overheidsfinanciën, en de politieke en bestuurlijke bereidheid zoveel geld uit te geven zal continu onder druk staan. Voortdurend zullen bezuinigingen aan de orde zijn. Niet gunstig voor innoverend onderzoek naar geneesmiddelen. En overheidsregulering gaat toeslaan. Het gaat immers om publiek geld. We zullen een wildgroei zien van regels en protocollen; zogenaamd om succes te verzekeren en risico’s op mislukkingen te voorkomen. En zal de zo gereguleerde sector niet de verkeerde talenten aantrekken? Mensen, hoogopgeleid en duur, die afkomen op het walhalla van een sector waarop weinig deskundigen zicht hebben; en die daardoor nauwelijks zijn af te rekenen op succes?
Verder: klopt het wel dat veel nieuwe geneesmiddelen zijn voortgekomen uit met publiek geld gefinancierd onderzoek? Smiers noemt geen voorbeelden of aantallen; maar het aantal nieuwe geneesmiddelen als resultaat van academisch onderzoek is veel minder dan de helft van wat er op de markt verschijnt (zie boven). En de kosten van zo’n doorbraak zijn nooit meer dan enkele procenten van het totaal. Verreweg de meeste inspanning (en geld) is nodig om de uitvinding om te zetten naar een geneesmiddel in de apotheek. Bovendien is academisch onderzoek veel meer gericht op nieuwe concepten dan op specifieke nieuwe middelen. En terecht, want met overheidsgeld gefinancierd onderzoek aan gedefinieerde nieuwe geneesmiddelen zal in Brussel snel worden gezien als ongewenste bedrijfsondersteuning. En academische onderzoekers worden gelukkig niet afgerekend op hun economisch succes, maar op de kwaliteit van hun onderzoek.
Hoe dan wel?
Hoe kunnen we Big Farma dan wel tot rede brengen? Internationale actie zal zeker nodig zijn. Zie bijvoorbeeld alle inspanningen voor harmonisatie van belastingheffing. Hier ligt ook de sleutel voor de aanpak van Big Farma. Een progressieve winstbelasting lijkt een beter begaanbare weg. We kunnen deze grotendeels in het leven roepen met bestaande middelen en structuren. We hebben dan niet een geheel nieuw en omvangrijk orgaan voor onderzoek naar, en ontwikkeling van geneesmiddelen nodig.
Maatregelen in de sfeer van belastingheffing hebben bovendien het voordeel dat ze niet specifiek op één bedrijfstak gericht zijn. Dat kan immers als oneerlijk of discriminerend worden beschouwd. Er zijn naast Big Farma wel meer ondernemingen en bedrijfstakken waar belachelijke winsten worden gemaakt. Denk aan de gokwereld, onderdelen van de entertainmentindustrie, en sommige giganten in de ICT en de sociale media. De wetgeving op het gebied van monopoliebestrijding is toch al lang aan vernieuwing toe. We kunnen Big Farma daar mooi in meenemen. Misschien moeten we in de farmaceutische sector óók de regels voor octrooibescherming aanpassen. Hoewel, het is nog niet zo heel lang geleden dat octrooiperiodes te kort waren om de ontwikkelingskosten van een medicijn terug te verdienen. In Amerika was zelfs verlenging van octrooibescherming aan de orde. Dat kunnen we terugdraaien of aanpassen, samen met het overleg over nieuwe belastingregels. Kortom: we laten Big Farma bestaan; maar we scherpen wel de regels aan waaronder deze bedrijven kunnen opereren.
Geschreven samen met Diederik van der Hoeven
Interessant? Lees dan ook:
Nieuwe grootmachten in de farmaceutische industrie?
Is big farma de weg kwijt?
Chemie versus bacterie, # 69. De toekomst van de farma in drie bedrijven, no. 1. Meer van hetzelfde